Provision accident domestique

Questions concernant le versement d’une provision après un accident domestique

Essentiel à retenir sur le versement d'une provision après un accident domestique

1.Accident domestique avec tiers responsable (droit commun).
La provision après accident domestique ne va pas de soi. En cas de faute d'un tiers, l’assureur du responsable peut en effet verser une provision pour couvrir les frais urgents. Dépenses de santé, pertes de gains professionnels, tierce personne temporaire. La victime n’a pas à prouver l’ampleur définitive du dommage, seulement le caractère sérieux et certain de la maladie traumatique.

2.Évaluation médicale et justificatifs.
Une première expertise médicale avant consolidation suffit souvent pour démontrer un dommage actuel. Les justificatifs économiques (arrêts de travail, frais divers) renforcent la demande de provision.

3.Accident domestique sans tiers (GAV).
En l’absence de tiers responsable, l’indemnisation relève d’une Garantie Accidents de la Vie (GAV). La provision n’est versée que si le sinistre entre dans le champ du contrat et si un seuil d’intervention est atteint. Ce seuil relève d'un taux d’AIPP (Atteinte à l’Intégrité Physique et Psychique) de 5 % ou plus, selon les contrats.

4.Conséquence du seuil AIPP sur la provision.
Tant que le taux d’AIPP n’est pas médicalement évalué et qu’il reste en dessous du seuil prévu, aucune provision pour l'accident domestique n'est possible de la part de la GAV. Une provision devient possible dès que le taux d’AIPP atteint ou dépasse ce seuil.

5.Procédure en cas de refus.
En droit commun, un refus injustifié de provision est contestable devant le juge. En GAV, le refus subordonné à l'attente du taux d'AIPP. Donc, à la stabilisation des séquelles. Une mise en demeure ou une contre-expertise médicale peut renforcer la demande.

Question 1 Est-il possible de demander une provision pour l’accident domestique dans l’attente de la consolidation ?

Après une chute depuis une échelle, j’ai subi plusieurs opérations, dont une arthrodèse. J’ai transmis mon certificat de consolidation à mon assurance accident domestique. L’assureur m’a indiqué qu’un médecin expert me contacterait pour un rendez-vous, mais je n’ai toujours aucune réponse. Le secrétariat m’a finalement annoncé un délai jusqu’en mai ou juin. L’assurance me dit qu’elle ne peut rien faire. Je m’inquiète de cette absence de suivi et des avis négatifs sur ce médecin. Que puis-je faire ? Puis-je demander une provision pour l’accident domestique pendant l’attente ?

Réponse d’un avocat.

Vous pouvez d’abord rappeler à votre assureur ses obligations contractuelles. En effet, il doit organiser une expertise dans un délai raisonnable. Vous envoyez donc une mise en demeure écrite en recommandée. Vous lui demandez de fixer rapidement une date d’expertise ou de désigner un autre médecin si celui prévu ne répond pas. Cette démarche crée une trace et accélère souvent le processus.

Ensuite, vous pouvez solliciter une expertise contradictoire. Toutefois, il est préférable de prendre connaissance des modalités d’indemnisation de votre contrat. Si celui-ci vous est favorable c’est-à-dire, s’il propose une indemnisation proche du droit commun, l’assistance d’un médecin conseil est un atout. A cet égard, je vosu invite donc de vous renseigner auprès d’un avocat.

Par ailleurs, vous pouvez demander une provision si votre contrat le permet. En Garantie Accidents de la Vie, la provision devient possible lorsque le dossier présente un dommage sérieux et lorsque votre AIPP atteint le seuil d’intervention prévu. Si vos opérations et votre arthrodèse laissent présager une AIPP importante, vous pouvez en faire la demande par écrit, en joignant vos justificatifs médicaux.

Enfin, si l’assureur persiste à ne pas organiser l’expertise ou refuse toute provision sans motif valable, vous pouvez envisager une action judiciaire ou une mise en demeure par avocat pour débloquer la situation. Ce type de pression fonctionne souvent lorsque les délais deviennent anormaux.

Question 2 Montant de la provision suite à un accident domestique

J’ai reçu un courrier de la part de mon assurance Garantie accident de la vie. On me demande de trouver ci-joint une quittance d’indemnisation provisionnelle qui annule et remplace celle précédemment envoyée que je n’ai pas retourné. Il me demande d’accepter de recevoir une somme de 2000€ qui se décompose comme suit :
– Déficit fonctionnel temporaire: 200€
– Souffrances endurées: 1800€
Représentant une provision amiable à valoir sur l’indemnité définitive. Est-ce que je dois leur retourner le courrier signé ? Ou alors est-ce que ça va changer quelque chose tant que je leur envoie pas le courrier reçu ? Quels conseils pouvez-vous m’apporter concernant le versement d’une provision après un accident domestique ?

Réponse d’un avocat membre bénévole de l’AVF.

D’abord, la quittance provisionnelle n’éteint pas vos droits si elle mentionne clairement une provision à valoir sur l’indemnisation défintive. Vous pouvez la signer sans renoncer à l’indemnisation finale. Toutefois, vous devez vérifier l’absence de clause de renonciation. Ensuite, vous pouvez accepter la somme et vous sécurisez le versement rapide des 2 000 €. En revanche, si vous ne signez pas, l’assureur peut retarder le paiement. Par conséquent, vous perdez une avance utile sur vos préjudices actuels.

En outre, dans le cadre d’un contrat GAV, le versement de la proivision pour l’accident domestique dépend des conditions contractuelles. A priori, vous possédez un contrat avantageux qui semble peut-être prévoir une indemnisation en droit commun. Par la suite, l’expertise de consolidation permettra d’apprécier l’ensemble du préjudice indemnisable. A ce moment-là, le médecin expert d’assurance évaluera les préjudices en lien avec l’accident domestique. Ainsi, constituez votre dossier médical et conservez tous les justificatifs financiers.

Enfin, faites-vous assister par un avocat et un médecin-conseil de victimes afin de préparer l’expertise. Cela protège vos intérêts lors de l’indemnisation définitive.

Remarques de l'Association concernant la provision après un accident domestique

Le versement d'une provision après un accident domestique n'est pas systématique. L'indemnisation GAV se base sur des conditions contractuelles  plus ou moins favorables. Certains contrats sont restrictifs ou n'intervienne qu'après un taux de gravité suffisant. Ainsi, avant consolidation, il est fréquent qu'une assurance refuse de verser une indemnité provisionnelle. Dans le doute, n'hésitez pas à consulter un avocat pour faire toute la lumière sur les modalités d'indemnisation.